Новый блок

 


Главная Диабетическая ретинопатия

Что такое сахарный диабет?

  • Сахарный диабет - заболевание эндокринной системы. характеризующееся повышением уровня сахара (глюкозы) в крови.


Влияет ли сахарный диабет на зрение?

  • Влияет и очень значительно.


Каким образом?

  1. Вследствие колебания уровня сахара в крови изменяется степень содержания влаги в хрусталике. Хрусталик меняет свою прозрачность, зрение может быть то более чётким, то более мутным

  2. У пациентов с сахарным диабетом в 4 раза больше риск развития глаукомы, поэтому всем пациентам с сахарным диабетом необходимо измерять внутриглазное давление - хотя бы один раз в год.

  3. Самое главное - у пациентов с сахарным диабетом практически всегда развиваются изменения сетчатки - ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ.


Что такое диабетическая ретинопатия?

  • Диабетическая ретинопатия (ДР) - одно из наиболее грозных и тяжелых осложнений сахарного диабета, приводящее к значительному снижению зрения или необратимой слепоте. Сутью ДР являются следующие изменения:

  1. Возникновение кровоизлияний перед сетчаткой, в сетчатке, под сетчаткой. На начальных стадиях ДР эти кровоизлияния мелкие, небольшие, не приводят к снижению зрения. На поздних стадиях, когда кровоизлияния обширные - это приводит к резкому и внезапному, часто необратимому ухудшению. Дополнительным отягощающим фактором является то, что возникшее кровоизлияние пропитывает сетчатку элементами крови и сетчатка быстро теряет свои функции. Поэтому, даже если удалить кровь из глаза или растворить кровоизлияние, зрение может не восстановиться. Критическим является время существования кровоизлияния. Если кровь находится в глазу более 1 - 2 дней - функция сетчатки (и соответственно, зрение) снижается очень значительно.

  2. Отложение липидных (жировых) образований в сетчатке (экссудатов). Как правило, возникают при сахарном диабете II типа (инсулиннезависимом). Незначительные экссудаты на зрение не влияют.  Накопившись в сетчатке, экссудаты не исчезают, а образуют конгломераты. Увеличение их количества приводит к отёку сетчатки и к умеренному (до 0,2 - 0,3), но стойкому снижению зрения.

  3. Ухудшение кровоснабжения сетчатки и образование участков со сниженным или отсутствующим кровоснабжением (т.н. ишемических зон). Такие зоны опасны по ряду причин:

    1. Если такая зона сформировалась в центре сетчатки, то происходит значительное снижение зрения (до 0,1 - 0,2). Это снижение зрения не удаётся улучшить сколько-нибудь значительно, несмотря на интенсивное лечение.

    2. Если ишемическая зона образовалась на периферии сетчатки, то, в попытке улучшить недостаточное кровоснабжение этой зоны, на данном месте возникают новые, новообразованные сосуды. Однако эти сосуды имеют очень тонкую стенку и при подъеме артериального давления или при резких колебаниях уровня сахара происходит разрыв стенки новообразованного сосуда. Образуется кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм). Гемофтальм также приводит к значительному и стойкому снижению зрения.
                                      Пролиферативная ДР


То есть, если у человека имеется сахарный диабет, ему обязательно грозит слепота?

  • Ни в коем случае не следует недооценивать серьёзность ситуации. Снижение зрения у пациентом с сахарным диабетом происходит очень часто. Однако имеется ряд методов, которые позволяют значительно отсрочить ухудшение зрения.



Что нужно делать?

  • Критически важным является регулярное обследование у офтальмолога, желательно - в специальном диабетологическом центре или у врача, который занимается проблемами сетчатки.  Даже если нет снижения зрения, осмотр глазного дна с расширенным зрачком необходимо проводить два раза в год, а если врач рекомендует, то и чаще. Если же пациент обнаружит снижение зрения, а тем более - внезапное снижение зрения, ему нужно обратиться к офтальмологу в срочном порядке, в этот же день, в любое место, в любой медицинский центр, где ведет приём глазной врач. В случае развития кровоизлияния в глаз лечение должно начаться незамедлительно.


Как проводится осмотр пациента с сахарным диабетом?

  • Вначале определяется острота зрения без коррекции и с коррекцией. Даже незначительное снижение зрения по сравнению с предыдущим исследованием должно насторожить и врача и пациента. После этого обязательно проводится закапывание капель, расширяющих зрачок. Без расширенного зрачка осмотр абсолютно неинформативен, глазное дно практически не видно!  Через 15 - 20 минут зрачок расширяется и проводится осмотр. Осмотр должен проводиться электрическим офтальмоскопом или с бесконтактной линзой на щелевой лампе. Осмотр обычным зеркальным офтальмоскопом также неинформативен!  Врач оценивает состояние глазного дна, сосудов, зрительного нерва - наличие расширений сосудов, вид и число кровоизлияний, наличие отложений липидов, наличие новообразованных сосудов. Если  у офтальмолога есть какие-либо подозрения на развитие диабетичесской ретинопатии, он направляет пациента на флюоресцентную ангиографию (ФАГ). Если же изменений глазного дна не обнаруживается, то назначается повторный приём. Следует отметить, что после закапывания капель, расширяющих зрачок, вождение автомобиля противопоказано в течении 2 - 3 часов!

                               Флюоресцентная ангиография

Что такое ФАГ? Для чего она проводится?

  • ФАГ (ФАГД) - флюоресцентная ангиография глазного дна - метод исследования, предназначенный для выявления изменений сетчатки и сосудов при ряде заболеваний, в т.ч. при диабетической ретинопатии. Метод основан на контрастировании определенного вещества - флюоресцеина. Метод заключается во введении флюоресцеина в вену и выполнении серии последовательных фотографий на специальном приборе - фундус-камере. Протекающий по сосудам флюоресцеин позволяет определить зоны сниженного или отсутствующего кровоснабжения сетчатки, выявить новообразованные сосуды, выявить отёк сетчатки, уточнить показания к лазерному лечению, оценить динамику развития ДР.

     

Как проводится ФАГ?

  • Пациент (с расширенными зрачками) садится перед прибором. Его просят смотреть в определенную точку неподвижно. В вену вводится некоторое количество флюоресцеина (обычно 5 мл) и проводится серия фотографий со вспышкой. Пациент ощущает засветы вспышки. Потом врач просит смотреть пациента в разные стороны, чтобы можно было сфотографировать различные отделы глазного дна. Процедура заканчивается. Продолжительность процедуры - не более 4 - 5 минут. После этого пациенту выдается распечатка фотографий глазного дна и описание обнаруженных изменений.
                                                     Фундус-камера

     

Безболезненна ли ФАГ?

  • Единственное болезненное ощущение - укол в вену. Вся остальная процедура безболезенна, пациент ощущает только засветы.

     

Насколько эта процедура нужна и важна?

  • Информативность и значимость этого исследования чрезвычайно велики!

При проведении ФАГ удается выявить такие изменения, которые невозможно определить при обычном осмотре, на ранних стадиях. А значит - лечение будет назначено раньше, и эффективность лечения будет выше.

 

Как часто проводится ФАГ?

  • Она проводится строго по назначению врача.

     

Имеются ли у ФАГ какие-либо осложнения?

  • Отмечается только пожелтение склер (белков глаз) и мочи в течении 24 - 36 часов.

     

При обнаружении каких-либо изменений сетчатки - по результатам ФАГ или при осмотре - какие варианты действий?

  1. Если у пациента не обнаруживается каких-либо изменений, ему назначается повторный визит через 6 месяцев.

  2. Если у пациента обнаруживаются незначительные изменения сетчатки, не сопровождающиеся снижением зрения - назначается консервативное лечение, направленное на укрепление стенок сосудов, улучшение кровоснабжения сетчати  и визит через 4 месяца.

  3. Если у пациента обнаруживаются умеренные или выраженные изменения сетчатки, пациенту может быть рекомендовано лазерное лечение - лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС).

  4. Если у пациента выявляется кровоизлияние или отслойка сетчатки, пациенту рекомендуется проведение операции на стекловидном теле и сетчатке - витрэктомия.

     

Что такое лазеркоагуляция сетчатки?

  • Это процедура, заключающаяся в нанесении серии (200 - 1500) микроожогов на сетчатку в определенных местах с помощью лазерной установки.

                                                      Лазеркоагуляция сетчатки

Для чего проводится лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС)?

  • ЛКС преследует несколько целей:

  1. При наличии ишемических зон ЛКС проводится для того, чтобы закрыть эти зоны, “выключить” их. Таким образом, устраняются предпосылки для развития новообразованных сосудов.

  2. При наличии отёка  ЛКС помогает улучшить обмен веществ в изменённой сетчатке, уменьшить отек или стабилизировать его, предотвращая дальнейшее развитие и ухудшение зрения.

  3. Точечное применение ЛКС позволяет разрушить конгломераты липидов, скопившихся в сетчатке, уменьшить их количество и плотность.

     

Следует ли рассчитывать на улучшение сниженного зрения с помощью ЛКС?

  • Проведение ЛКС ставит своей целью стабилизацию состояния сетчатки и профилактику развития тяжелых форм диабетической ретинопатии (ДР). При ЛКС, как правило, зрение не улучшается. Иногда, к сожалению, отмечается даже некоторое снижение зрения. Эффект от лазерного лечения наиболее высок, когда лечение начато на ранних стадиях ДР. Тогда количество лазеркоагулятов может быть не очень значительным, отмечается меньшее число осложнений, сохраняется высокая острота зрения. Частота осложнений ЛКС при тяжелых, далекозашедших стадиях ДР выше.  Требуется больше сеансов ЛКС, увеличивается количество лазеркоагулятов (микроожогов), чаще могут наблюдаться явления ухудшения зрения. Поэтому решающим фактором профилактики снижения зрения при ДР является тщательное наблюдение и возможно раннее начало ЛКС.

     

Как выглядит процедура ЛКС?

  • Процедура лазеркоагуляции сетчатки выглядит практически аналогично осмотру на щелевой лампе. Пациент с расширенным зрачком садится перед щелевой лампой, на глаз ставится линза Гольдмана, проводится поиск места для ЛКС (пациент видит свет) и производится ряд вспышек  (пациент или видит вспышки яркого света или ощущает некоторую болезненность - в зависимости от вида лазерного излучения). Процедура занимает 3 - 10 минут в зависимости от числа лазеркоагулятов, от доступности различных отделов глазного дна. После проведения процедуры пациент ощущает засвет  и снижение зрения в течении  5 - 7 минут, потом зрение восстанавливается. Врач назначает противовоспалительные капли в течении 6 - 7 дней и повторный осмотр через 1 - 2 недели. Во время повторного осмотра решается вопрос о необходимости проведения следующей ЛКС.

     

Нужно ли проводить ЛКС, учитывая возможность развития осложнений, снижения зрения и т.п.?

  • Если проводить ЛКС вовремя, осложнения могут развиться, но вероятность этого в общем-то невысока (5 - 10%). В то же время, если ЛКС не проводить, то вероятность развития осложнений и ухудшения зрения составляет 90 - 100% в течении 3 - 5 лет после выявления ретинопатии.

Что делать, если произошло массивное кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело? Зрение значительно ухудшилось.

  • В настоящее время  обычным методом лечения кровоизлияний является витрэктомия - операция, направленная на удаление кровоизлияния и замену стекловидного тела физиологическим раствором или иными материалами. Это сложная, высокотехнологичная операция, владение которой доказывает высочайшую квалификацию офтальмохирурга.  

     

Когда проводится витрэктомия?

  • Она проводится при наличии кровоизлияний в сетчатку, стекловидное тело, отслойках сетчатки, а также некоторых других состояниях.  Чем раньше после развития кровоизлияния проведена витрэктомия, тем результат и эффективность операции выше. Однако даже при успешно проведенной операции, полном удалении кровоизлияния, расправлении отслойки сетчатки первоначальная острота зрения, как правило, не восстанавливается. Поэтому следует ещё раз подчеркнуть важность постоянного наблюдения и  диабетической ретинопатии именно на начальных этапах, когда эффективность лечения значительно выше.

                                                    Витрэктомия

В чем заключается  операция?

  • В глаз вводятся специальные инструменты, которые “высасывают” кровь из сетчатки с одновременной подачей внутрь глаза физиологического или другого раствора, рассекают ткани для облегчения расправления отслоенной сетчатки.

     

Как долго длится операция?

  • В зависимости от сложности ситуации и объема вмешательства витрэктомия длится от 40 минут до 3-х часов.

     

Улучшается ли зрение после витрэктомии? 

  • Целью витрэктомии является удаление крови из стекловидного тела, расправление отслоившейся сетчатки, удаление сгустков крови. В результате проведения витрэктомии и восстановления прозрачности структур глаза зрение может улучшиться, но вероятность этого зависит от тяжести исходного состояния.



Могут ли быть осложнения, ухудшения состояния после витрэктомии?

  • Витрэктомия - значительное (по меркам офтальмологии) вмешательство в глаз и  осложнения, а также отсутствие положительного результата встречаются достаточно часто. Пациент, которому планруется проведение витрэктомии, должен отдавать себе отчет в этом и быть готовым к отсутствию желаемого результата. Важную роль играет положительный психологический настрой и вера в позитивный исход операции.



Если витрэктомия не помогает, зрение остается сниженным, что делать дальше?

  • В этом случае следует применять различные технические средства реабилитации (ТСР), которые могут быть использованы для решения различных задач - чтение, письмо, ориентировка, просмотр телевизора, работа на компьютере и т.п. Более подробно об этом можно прочитать в разделе “Слабовидение”.

 



Copyright © Юрий Дмитриевич Ветров Все права защищены. Работает совместно с "Интернет-магазин Оптики "Ваша Оптика".